柔道整復施術療養費を一括委託｜(一財)保険療養費審査等受託機構

全件審査で円滑な支給決定

毎月届く支給申請書の全件審査・点検を実施
患者ではなく施術者に直接照会をかける
“柔整師照会”で適正な療養費支給を実現

活用事例

実際の療法や負傷名の意味を理解しないまま、複雑な計算や点検を行うことは容易ではありません。特に請求内容に関して不可解な申請書の支給決定は膨大な時間と労力を要します。施術者の中には強い言葉で保険者へコンタクトを取る場合もあり、プロへの外部委託が求められています。

コンピューターを利用した独自の審査を行い、疑惑のある申請書を抽出。長年、柔道整復療養費の審査・点検に携わって来た職員が施術者へ直接照会をかけます。従来のいわゆる「患者照会」とは異なり、臨床的観点から施術の必要性を施術者に問うことで、療養費の適正な支給体制が実現します。

審査の流れ

毎月の申請書を全てお預かりし、そのデータエントリ・イメージ化を行います。このデータをコンピュータによる自動審査にかけ、疑義のある申請書を抽出します。疑義のある申請書に対して臨床的見地から柔道整復師に対し直接照会（照会書の発行）を行います。照会の結果は、保険者に意見書または報告書を提出します。これを元に保険者には支払いの適否等をご判断いただきます。（②～⑥）
また、支払いをしても問題ないものと、柔道整復師照会を実施したほうがよいものが仕分けされたデータ（保険者により指定されたファイルレイアウトに基づく）を作成し、お預かりした申請書とともにDVDにて支払・保留（照会中）・返戻のデータを納品させていただきます。（⑤）

業務実績

A保険者は2017年から当財団で受託を開始しましたが、月を追うごとに明らかに請求件数が減少しており、適正化に寄与していると思われます。

C保険者は2020年度からの新規契約保険者です。2020年度は7月まで新型コロナの緊急事態宣言等により件数が減りましたが、通年でみると翌年に減少しており、適正化に貢献できていると思われます。

	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月
2020年度	770	729	643	802	911	898	925	940	825	768	666	745
2021年度	759	795	826	869	812	801	799	808	761	768	726	666

	4月	5月	6月	7月	8月	9月
2020年度	770	729	643	802	911	898
2021年度	759	795	826	869	812	801

	10月	11月	12月	1月	2月	3月
2020年度	925	940	825	768	666	745
2021年度	799	808	761	768	726	666

よくあるご質問

Q.なぜ患者照会ではなく、柔整師照会なのでしょうか？: A.患者照会も併せて行っていますが（※しない保険者もあり）、時間が経過すると施術内容や負傷原因を患者様自身が覚えていないケースもあります。柔道整復師の方に照会をするのは、施術録に詳細な負傷原因が記録されていること、より詳しい施術内容等をお伺いするためです。
Q.支払いまでしてくれるのですか？: A.柔道整復師（団体）への支払いまで行う完全包括業務と、支払いを除いた包括審査業務があります。