柔道整復施術療養費を一括委託｜(一財)保険療養費審査等受託機構

全件審査で円滑な支給決定

毎月届く支給申請書の全件審査・点検を実施
患者ではなく施術者に直接調査をかける
“柔整師照会”で適正な療養費支給を実現

活用事例

実際の療法や負傷名の意味を理解しないまま、複雑な計算や点検を行うことは容易ではありません。特に請求内容に関して不可解な申請書の支給決定は膨大な時間と労力を要します。施術者の中には強い言葉で保険者へコンタクトを取る場合もあり、プロへの外部委託が求められています。

コンピューターを利用した独自の審査を行い、疑惑のある申請書を抽出。長年、柔道整復療養費の審査・点検に携わって来た職員が施術者へ直接照会をかけます。従来のいわゆる「患者照会」とは異なり、臨床的観点から施術の必要性を施術者に問うことで、療養費の適正な支給体制が実現します。

審査の流れ

毎月申請書を全てお預かりし、そのデータエントリ・イメージ化を行います。このデータをコンピュータによる自動審査にかけ、疑義のある申請書を抽出します。疑義のある申請書に対して臨床的見地から柔道整復師に対し直接調査（照会調査書の発行）を行います。調査の結果は、保険者に意見書及び報告書を提出します。これをもとに保険者には支払いの適否等をご判断いただきます。
また、支払いをしても問題のないものと、柔道整復師照会調査を実施したほうがよいものを仕分けされたデータ（保険者により指定されたファイルレイアウトに基づく）を作成し、お預かりした申請書とともにDVDにて支払・保留（照会調査中）・返戻のデータを納品させていただきます。

業務実績

A保険者様は2017年から当財団で受託を開始しましたが、月を追うごとに明らかに請求件数が減少しており、適正化に寄与していると思われます。

B保険者様については予めお支払いが済んだ後に審査をしているため、請求件数の減少は緩やかな結果となっています。

	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月
2018年度		2324	2396	2527	2522	2631	2587	2478	2374	2476	2527	2405
2019年度	2287	2262	2297	2313	2409	2523	2586	2330	2259	2274	2225	2072

	4月	5月	6月	7月	8月	9月
2018年度		2324	2396	2527	2522	2631
2019年度	2287	2262	2297	2313	2409	2523

	10月	11月	12月	1月	2月	3月
2018年度	2587	2478	2374	2476	2527	2405
2019年度	2586	2330	2259	2274	2225	2072

よくあるご質問

Q.なぜ患者調査ではなく、柔整師調査なのでしょうか？: A.患者調査も併せて行っていますが（※しない保険者もあり）、時間が経過すると施術内容や負傷原因を患者様自身が覚えていないケースもあります。柔道整復師の方に調査をするのは、施術録に詳細な負傷原因が記録されていること、より詳しい施術内容等をお伺いするためです。
Q.支払いまでしてくれるのですか？: A.柔道整復師（団体）への支払いまで行う完全包括業務と、支払いを除いた包括審査業務があります。