全件審査で円滑な支給決定

包括審査業務

毎月届く支給申請書の全件審査・点検を実施
患者ではなく施術者に直接調査をかける
“柔整師照会”で適正な療養費支給を実現

CASE STUDY

活用事例

申請書の点検・調査・支払業務までを一括受託

包括審査の活用

保険業務のアウトソーシング化

実際の療法や負傷名の意味を理解しないまま、複雑な計算や点検を行うことは容易ではありません。特に請求内容に関して不可解な申請書の支給決定は膨大な時間と労力を要します。施術者の中には強い言葉で保険者へコンタクトを取る場合もあり、プロへの外部委託が求められています。

包括審査のポイント

プロの目による療養費審査

コンピューターを利用した独自の審査を行い、疑惑のある申請書を抽出。長年、柔道整復療養費の審査・点検に携わって来た職員が施術者へ直接照会をかけます。従来のいわゆる「患者照会」とは異なり、臨床的観点から施術の必要性を施術者に問うことで、療養費の適正な支給体制が実現します。

FLOW CHART

審査の流れ

包括審査業務フローチャート
  1. 毎月申請書を全てお預かりし、そのデータエントリ・イメージ化を行います。このデータをコンピュータによる自動審査にかけ、疑義のある申請書を抽出します。疑義のある申請書に対して臨床的見地から柔道整復師に対し直接調査(照会調査書の発行)を行います。調査の結果は、保険者に意見書及び報告書を提出します。これをもとに保険者には支払いの適否等をご判断いただきます。
  2. また、支払いをしても問題のないものと、柔道整復師照会調査を実施したほうがよいものを仕分けされたデータ(保険者により指定されたファイルレイアウトに基づく)を作成し、お預かりした申請書とともにDVDにて支払・保留(照会調査中)・返戻のデータを納品させていただきます。

ACHIEVEMENT

業務実績

取扱申請書件数集計表

(A保険者)

A保険者様は2017年から当財団で受託を開始しましたが、月を追うごとに明らかに請求件数が減少しており、適正化に寄与していると思われます。

4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月
2017年度 1820 1808 1791 1865 1781 1959 1747 1953 1843 1731 1800 1653
2018年度 1676 1625 1676 1656 1658 1636 1603 1498 1556 1488 1579 1461
2019年度 1474 1590 1484 1519 1585 1548 1454 1482 1452 1380 1476 1424
4月 5月 6月 7月 8月 9月
2017年度 1820 1808 1791 1865 1781 1959
2018年度 1676 1625 1676 1656 1658 1636
2019年度 1474 1590 1484 1519 1585 1548
10月 11月 12月 1月 2月 3月
2017年度 1747 1953 1843 1731 1800 1653
2018年度 1603 1498 1556 1488 1579 1461
2019年度 1454 1482 1452 1380 1476 1424

取扱申請書件数集計表

(B保険者)

B保険者様については予めお支払いが済んだ後に審査をしているため、請求件数の減少は緩やかな結果となっています。

4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月
2018年度 2324 2396 2527 2522 2631 2587 2478 2374 2476 2527 2405
2019年度 2287 2262 2297 2313 2409 2523 2586 2330 2259 2274 2225 2072
4月 5月 6月 7月 8月 9月
2018年度 2324 2396 2527 2522 2631
2019年度 2287 2262 2297 2313 2409 2523
10月 11月 12月 1月 2月 3月
2018年度 2587 2478 2374 2476 2527 2405
2019年度 2586 2330 2259 2274 2225 2072

FAQ

よくあるご質問

Q.なぜ患者調査ではなく、柔整師調査なのでしょうか?
A.患者調査も併せて行っていますが(※しない保険者もあり)、時間が経過すると施術内容や負傷原因を患者様自身が覚えていないケースもあります。柔道整復師の方に調査をするのは、施術録に詳細な負傷原因が記録されていること、より詳しい施術内容等をお伺いするためです。
Q.支払いまでしてくれるのですか?
A.柔道整復師(団体)への支払いまで行う完全包括業務と、支払いを除いた包括審査業務があります。

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