不可解な申請書を照会
特定審査業務
特定の施術所・被保険者に見られる
疑惑ある請求を1件からでも受託
臨床的見地に基づく照会の実施
CASE STUDY
活用事例
不可解な請求は「1件でも照会する」という選択
特定審査の活用
従来の照会では解消できなかった案件
多くの柔道整復師は負傷した患者を治癒に導く為、効果的な施術を行い、それを適切に請求します。しかしごく一部では不正に請求する者がいることも事実です。保険者内で照会をかけても効果が出なかった案件には、当財団の「柔整師照会」をご活用下さい。
特定審査のポイント
たった1件の不正請求をも防ぐ姿勢
保険者には膨大な数の請求データがあります。その保険者によって抽出された不可解な請求は、適切な照会結果を持って支給決定しなければなりません。当財団は独自の照会書を用いて、施術者に直接照会をかけ外傷の治癒を目的とした施術であるかを細部まで照会調査します。
FLOW CHART
審査の流れ
特定審査業務フローチャート
- 保険者により審査が行われている（外注審査を含む）中で、疑義を感じた申請書を抽出（特定）し、その申請書に対して臨床的見地から柔道整復師に対し直接照会（照会書の発行）を行います。（②～④）
- 照会の結果は、保険者に意見書または報告書を提出します。これをもとに保険者には支払いの適否等をご判断いただきます。（⑤⑥）
ACHIEVEMENT
業務実績
年度別契約数・照会件数
依頼案件数の増減はあるものの、着実に保険者にご利用いただいております。
| 年度 | 契約件数 | 依頼案件数 |
|---|---|---|
| 2015年度 | 3件 | 24件 |
| 2016年度 | 30件 | 161件 |
| 2017年度 | 34件 | 227件 |
| 2018年度 | 40件 | 218件 |
| 2019年度 | 40件 | 290件 |
| 2020年度 | 68件 | 191件 |
| 2021年度 | 4件 | 166件 |
| 総数 | 219件 | 1277件 |
支給・不支給・返戻
特定審査結果集計
特定審査実施後、保険者は約3/4の申請書を返戻又は不支給とされており、療養費の適正化に寄与しております。
※保険者から当財団にお知らせがあった結果のみ集計
| 決定内容 | 件数 |
|---|---|
| 返戻 | 178件 |
| 不支給 | 91件 |
| 支給 | 80件 |
| 一部不支給 | 3件 |
| 回答なし | 295件 |
| 総計 | 647件 |
FAQ
よくあるご質問
- Q.なぜ患者照会ではなく、柔整師照会なのでしょうか？
- A.患者照会も併せて行っていますが（※しない保険者もあり）、時間が経過すると施術内容や負傷原因を患者様自身が覚えていないケースもあります。柔道整復師の方に照会をするのは、施術録に詳細な負傷原因が記録されていること、より詳しい施術内容等をお伺いするためです。
- Q.どのような申請書について「特定審査」をお願いしたら良いのでしょうか？疑義のある申請書を見つけられません
- A.当財団審査部担当者が事務所へお伺いし、申請書の束から問題のある申請書のあぶり出しをいたします。詳しくはお問い合わせください。
- Q.疑義のある申請書があります。どのような疑義内容でも「特定審査」をして頂けるのですか？
- A.こちらで内容を確認したうえで、「特定審査」の対象にならない場合もあります。疑義のある申請書があるのでしたら、先ずはご相談ください。
- Q.費用はどうなりますか？固定費等はかかりますか？
- A.固定費はかかりません。案件ごとに事務手数料を頂きます
