不可解な申請書を調査

特定審査業務

特定の施術所・被保険者に見られる
疑惑ある請求を1件からでも受託
臨床的見地に基づく調査の実施

CASE STUDY

活用事例

不可解な請求は「1件でも調査する」という選択

特定審査の活用

従来の調査では解消できなかった案件

多くの柔道整復師は負傷した患者を治癒に導く為、効果的な施術を行い、それを適切に請求します。しかしごく一部では不正に請求する者がいることも事実です。保険者内で調査をかけても効果が出なかった案件には、当財団の「柔整師照会」をご活用下さい。

特定審査のポイント

たった1件の不正請求をも防ぐ姿勢

保険者には膨大な数の請求データがあります。その保険者によって抽出された不可解な請求は、適切な調査結果を持って支給決定しなければなりません。当財団は独自の回答書を用いて、施術者に直接照会をかけ外傷の治癒を目的とした施術であるかを細部まで調査します。

FLOW CHART

審査の流れ

特定審査業務フローチャート
  1. 保険者により審査が行われている(外注審査を含む)中で、疑義を感じた申請書を抽出(特定)し、その申請書に対して臨床的見地から柔道整復師に対し直接調査(照会調査書の発行)を行うものです。
  2. 調査の結果は、保険者に意見書または報告書を提出します。これをもとに保険者には支払いの適否等をご判断いただきます。
  3. 特定審査を実施する前には守秘義務契約及び業務委託基本契約の締結が必要となります。

ACHIEVEMENT

業務実績

年度別契約数・調査件数

当財団への特定審査のご依頼は着実に増加しております。

※2020年9月1日までの期間とする
年度 契約件数 依頼案件数
2015年度 3件 24件
2016年度 30件 161件
2017年度 34件 227件
2018年度 40件 218件
2019年度 40件 290件
2020年度 7件 91件
総数 154件 1011件

支給・不支給・返戻

特定審査結果集計

特定審査実施後、保険者は約3/4の申請書を返戻又は不支給とされており、療養費の適正化に寄与しております。

※保険者から当財団にお知らせがあった結果のみ集計
決定内容 件数
返戻 162件
不支給 85件
支給 70件
一部不支給 7件
回答なし 742件
総計 1066件

FAQ

よくあるご質問

Q.なぜ患者調査ではなく、柔整師調査なのでしょうか?
A.患者調査も併せて行っていますが(※しない保険者もあり)、時間が経過すると施術内容や負傷原因を患者様自身が覚えていないケースもあります。柔道整復師の方に調査をするのは、施術録に詳細な負傷原因が記録されていること、より詳しい施術内容等をお伺いするためです。
Q.どのような申請書について「特定審査」をお願いしたら良いのでしょうか?疑義のある申請書を見つけられません
A.当財団審査部担当者が事務所へお伺いし、申請書の束から問題のある申請書のあぶり出しをいたします。詳しくはお問い合わせください。
Q.疑義のある申請書があります。どのような疑義内容でも「特定審査」をして頂けるのですか?
A.こちらで内容を確認したうえで、「特定審査」の対象にならない場合もあります。疑義のある申請書があるのでしたら、先ずはご相談ください。
Q.費用はどうなりますか?固定費等はかかりますか?
A.固定費はかかりません。案件ごとに事務手数料を頂きます

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